Problem ten ma natomiast niebagatelne znaczenie praktyczne, bowiem w realiach polskiej publicznej służby zdrowia, dostęp do niej jest często ograniczony, lub też okres oczekiwania na takie leczenie czy rehabilitację jest tak długi, że zwłoka miałaby negatywny wpływ na zdrowie poszkodowanego.

Przez szereg lat zakłady ubezpieczeń zarówno w postępowaniach likwidacyjnych jak i sądowych odmawiały pokrycia kosztów leczenia prywatnego, powołując się na przysługujące poszkodowanym ustawowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej oraz obowiązek minimalizacji przez poszkodowanego rozmiaru szkody. W związku z tym, wymagano od poszkodowanych udowodnienia, że zostały przez nich wykorzystane wszelkie możliwości korzystania z leczenia w ramach NFZ.

Opisany problem rozstrzygnął Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 19 maja 2016 r., sygn. akt III CZP 63/15. Zgodnie z sentencją tej uchwały, świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.).

Przywołany art. 444 § 1 k.c. wskazuje na dwa główne uprawnienia przysługujące poszkodowanym:

Możliwość żądania zwrotu poniesionych wydatków na leczenie
Możliwość żądania zapłaty przez ubezpieczyciela z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia albo wyłożenia z góry sumy potrzebnej na koszty przygotowania do innego zawodu, przy czym uwzględnienie tego roszczenia jest niezależne od tego, czy poszkodowany dysponuje odpowiednimi środkami własnymi na pokrycie wskazanych kosztów oraz czy jest objęty systemem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych,

Dyspozycją art. 444 § 1 k.c. objęte są zatem zarówno koszty leczenia już poniesione, jak i koszty, które mogą być poniesione przez poszkodowanego w przyszłości.

Koszty te, aby mogły podlegać zwrotowi, mają być celowe. Ważne jest też to, by koszty pozostawały w związku przyczynowym ze zdarzeniem szkodzącym i były przeznaczone na widoczną i skuteczną poprawę zdrowia poszkodowanego.

Poszkodowany nie ma obowiązku korzystania tylko lub głównie ze świadczeń w ramach publicznej opieki zdrowotnej

Co do zasady, poszkodowany nie ma obowiązku korzystania tylko lub głównie ze świadczeń w ramach publicznej opieki zdrowotnej. Zdaniem Sądu Najwyższego, nie jest możliwe bezkrytyczne i rygorystyczne preferowanie w tym zakresie systemu publicznej opieki zdrowotnej z uwagi na jej nieodpłatność. Mogłoby to bowiem doprowadzić do nieuzasadnionego pozbawienia poszkodowanego możliwości skorzystania z takich form leczenia czy rehabilitacji, które przyniosłyby najlepsze efekty w zakresie poprawy jego stanu zdrowia. To poszkodowany zatem ma możliwość wyboru systemu leczenia zwłaszcza gdy występują istotne ograniczenia w dostępie do bezpłatnej usługi medycznej.

Poszkodowany może zawsze podjąć czynności lecznicze lub rehabilitacyjne niezwłocznie po wyrządzeniu mu krzywdy w postaci uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, a weryfikacja poniesionych kosztów może nastąpić dopiero w ewentualnym sporze z ubezpieczycielem. Naprawienie szkody, obejmującej wydatki poniesione na leczenie lub rehabilitację, powinno służyć pełnemu przywróceniu stanu zdrowia poszkodowanego przed wypadkiem, a przynajmniej doprowadzeniu do takiego stanu, w którym zostaną poszkodowanemu zapewnione warunki zbliżone do tych, jakie miał przed wyrządzeniem mu krzywdy. Poniesione przez poszkodowanego koszty leczenia lub rehabilitacji są zatem celowe (uzasadnione, konieczne, usprawiedliwione), jeżeli odpowiadają tak opisanej funkcji odszkodowania. Sam przepis art. 444 § 1 k.c. nie przesądza, czy owo przywrócenie do stanu poprzedniego ma się to dokonać w ramach leczenia prywatnego czy publicznego.

Kiedy koszty leczenia prywatnego mogą być uznane za celowe?

Koszty leczenia prywatnego mogą być uznane za celowe, konieczne i uzasadnione, w następujących przypadkach, gdy skorzystanie z systemu publicznej służby zdrowia jest ograniczone:

Gdy świadczenia w ramach leczenia prywatnego wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach publicznej opieki zdrowotnej.
Gdy poszkodowanemu wprawdzie oferowane są świadczenia w ramach publicznej opieki zdrowotnej, ale w czasie nieracjonalnym z punktu widzenia postępów leczenia i stanu zdrowia poszkodowanego.
Gdy w ramach prywatnego leczenia istnieją większe szanse powrotu do zdrowia (większa efektywność, wyższa jakość usługi, specjalizacja w określonym rodzaju zabiegów).
Gdy stan poszkodowanego i charakter uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia jest tak poważny, że oczekiwanie na leczenie w ramach śródków publicznych lub skomplikowany charakter urazu niesie za sobą ryzyko śmierci lub nieodwracalnego kalectwa.

Nie jest także wykluczona refundacja kosztów leczenia prywatnego w zagranicznych placówkach, jeżeli było to celowe ze względu na kryteria szansy powrotu do zdrowia oraz charakteru uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.

Każdy przypadek winien być rozpatrywany indywidualnie i w kontekście określonej sprawy winno być badane czy zostały spełnione warunki dla uznania poniesionych kosztów leczenia prywatnego za celowe i konieczne.

W przypadku takich spraw istotna jest też kwestia na kim – poszkodowanym czy ubezpieczycielu ciąży obowiązek udowodnienia, że było możliwe skorzystanie przez poszkodowanego z bezpłatnych świadczeń medycznych w ramach NFZ w rozsądnym terminie.

Z art. 444 § 1 k.c. i ogólnych reguł prawa odszkodowawczego nie wynika szczególne ukształtowanie ciężaru dowodu w zakresie przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej. Oznacza to, że poszkodowany powinien udowodnić poniesione przez niego koszty celowe leczenia lub rehabilitacji pozostające w związku przyczynowym z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, w tym sumę potrzebną na koszty leczenia. Udowodnienie celowości kosztów dotyczy także potrzeby poddania się odpłatnemu leczeniu w placówkach prywatnych i konieczność wykazania także poszczególnych rodzajów tych kosztów powiązanych z etapami leczenia lub rehabilitacji.

Jeżeli jednak ubezpieczyciel podnosi zarzut niedochowania przez poszkodowanego obowiązku minimalizacji szkody, to może kwestionować celowość kosztów poniesionych przez poszkodowanego; wtedy ciężar dowodu spoczywa na ubezpieczycielu.

Napotkałeś problemy z rozliczeniem kosztów leczenia z zakładem ubezpieczeń?

Skontaktuj się z naszą kancelarią - zajmujemy się sprawami z zakresu prawa ubezpieczeń, prawa medycznego oraz prawa pracy. Skorzystaj z naszego doświadczenia!

Menu